«Κλειδί» η γλυκαιμική ρύθμιση, αλλά και ο έλεγχος χοληστερόλης και αρτηριακής πίεσης

Η μακροαγγειοπαθητική ή καρδιαγγειακή νόσος (ΚAΝ) είναι η πλέον ενδιαφέρουσα και σημαντική επιπλοκή του σακχαρώδους διαβήτη, καθώς είναι υπεύθυνη για το 70-75% των θανάτων των διαβητικών ασθενών, ενώ οι διάφορες εκφράσεις της (στεφανιαία νόσος, εγκεφαλοαγγειακή νόσος, περιφερική αγγειοπάθεια) είναι πολύ συχνότερες και πλέον σοβαρές στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη.

Συγκεκριμένα:

• Τα άτομα με Σ.Δ. παρουσιάζουν αθηροσκληρυντικές αλλοιώσεις των μεγάλων αγγείων σε πολύ μεγαλύτερη συχνότητα σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό.

• Στους άνδρες με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, η συχνότητα αυτή είναι 2-5 φορές μεγαλύτερη σε σύγκριση με τη συχνότητα στα άτομα χωρίς Σ.Δ. (στα άτομα με Σ.Δ. τύπου 1 η συχνότητα είναι 5-10 φορές μεγαλύτερη)

• Στις γυναίκες η συχνότητα είναι επίσης μεγαλύτερη από την αντίστοιχη στις γυναίκες χωρίς Σ.Δ., όχι όμως τόσο μεγάλη όσο επί ανδρών, αλλά μετά την εμμηνόπαυση αυξάνει ραγδαία, σε βαθμό που να προσεγγίζει και να υπερβαίνει τη συχνότητα των ανδρών με Σ.Δ.

Εξαιρουμένου του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου, της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας και του ανευρύσματος κοιλιακής αορτής, όλες οι άλλες μορφές της καρδιαγγειακής νόσου παρουσιάζονται σημαντικά συχνότερα στα άτομα με Σ.Δ. Οπως φάνηκε από μετα-ανάλυση επιδημιολογικών δεδομένων, τα άτομα με Σ.Δ. παρουσίασαν 2-3 φορές συχνότερα καρδιαγγειακή νόσο.

Αν και οι εξελίξεις που έχουν επιτευχθεί στην αντιμετώπιση της καρδιαγγειακής νόσου και στις τεχνικές των επαναγγειωτικών παρεμβάσεων έχουν μειώσει την καρδιαγγειακή θνησιμότητα σημαντικά την τελευταία δεκαετία, εντούτοις κατά το ίδιο χρονικό διάστημα ο ρυθμός καρδιαγγειακής θνητότητας στον διαβητικό πληθυσμό έχει παρουσιάσει αύξηση.

Η παρουσία εξάλλου του συνδρόμου ινσουλινοαντίστασης (μεταβολικό σύνδρομο) επαυξάνει σημαντικά τον εξαιτίας του διαβήτη ήδη αυξημένο στεφανιαίο κίνδυνο. Μελέτη έδειξε σχεδόν διπλασιασμό του στεφανιαίου κινδύνου, όταν, εκτός του διαβήτη, συνυπάρχει μεταβολικό σύνδρομο.

Γιατί είναι αυξημένος ο κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου στα άτομα με διαβήτη

Οι ακριβείς  παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που ευνοούν την επιταχυνόμενη εξέλιξη της αθηρωματικής διαδικασίας στους διαβητικούς ασθενείς δεν είναι απόλυτα σαφείς.

• Ο διαβήτης πάντως τεκμηριωμένα επηρεάζει την ενδοθηλιακή λειτουργία και αυξάνει την προσκολητικότητα των μονοκυττάρων στο ενδοθήλιο, ένα από τα πρώτα συμβάντα στη γένεση της αθηρωμάτωσης.

• Ο διαβήτης επηρεάζει επίσης την αιμοπεταλιακή λειτουργία και το σύστημα πηκτικότητας και ινωδόλυσης ευοδώνοντας την αγγειακή θρόμβωση.

• Η αθηρωματική πλάκα των διαβητικών χαρακτηρίζεται εξάλλου από αθήρωμα πλούσιο σε λίπος, μεγαλύτερη διήθηση από μακροφάγα και μεγαλύτερο κίνδυνο ρήξης.

• Η ινσουλινοαντίσταση που χαρακτηρίζει τον Σ.Δ. τύπου 2 συμβάλλει και στην δυσλιπιδαιμία, καθώς και στα αυξημένα επίπεδα των φλεγμονωδών δεικτών.

• Συμβάλλει, επίσης, στην αυξημένη χρήση ελευθέρων λιπαρών οξέων, στη μειωμένη πρόσληψη γλυκόζης από το μυοκαρδιακό κύτταρο, καθώς και στην ανάπτυξη της διαβητικής μυοκαρδιοπάθειας.

Αυτός ο συνδυασμός της διάχυτης εκτεταμένης αθηρωμάτωσης (στεφανιαίων, καρωτιδικών και  περιφερικών αγγείων) και της διαβητικής μυοκαρδιοπάθειας οδηγεί στον αυξημένο μακροαγγειοπαθητικό κίνδυνο των διαβητικών ασθενών, και στην αυξημένη και επιταχυνόμενη αθηρωμάτωση των διαβητικών ασθενών.

Ποια είναι η αξία της γλυκαιμικής ρύθμισης στην πρόληψη του καρδιαγγειακού κινδύνου

Σημαντικά είναι τα δεδομένα από διάφορες μελέτες που συνδέουν ισχυρά τη αυστηρή γλυκαιμική ρύθμιση με την μείωση επίπτωσης της καρδιαγγειακής νόσου. Δύο σημαντικές μελέτες (UKPDS και DCCT) έδειξαν με τον πλέον αναμφισβήτητο τρόπο οτι η ρύθμιση του σακχάρου συνεπάγεται σημαντική μείωση του κίνδυνου εμφάνισης των μικρο-αγγειοπαθητικών αλλά και των μακρο-αγγειοπαθητικών επιπλοκών.

Ετσι, τα αποτελέσματα αυτά δείχνουν με σαφήνεια ότι η πρώιμη εντατική γλυκαιμική ρύθμιση μπορεί να μειώσει σημαντικά τον απώτερο καρδιαγγειακό κίνδυνο (συγκριτικά πάντα με την συμβατική ρύθμιση). Τα εντυπωσιακά αυτά δεδομένα εκτιμάται ότι πρέπει να αποδοθούν στη θετική μεταβολική μνήμη στο μιτοχονδριακό DNA που έχει η γρήγορη και αποτελεσματική ρύθμιση του σακχάρου στα πρώιμα στάδια του διαβήτη.

Φαίνεται  ότι είναι ιδιαίτερα σημαντικός ο ρόλος της πρώιμης ρύθμισης του διαβήτη στην πρωτογενή μείωση εμφάνισης των μακροαγγειοπαθητικών επιπλοκών και στους δύο τύπους διαβήτη.

Πάντως σύμφωνα και με τα τελευταία δεδομένα μεταναλύσεων, είναι σημαντική η συμβολή της γλυκαιμικής ρύθμισης στην πρωτογενή πρόληψη (στα άτομα με Σ.Δ. δηλαδή που δεν έχουν εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο, αλλά μόνο παράγοντες κινδύνου), με τη χορήγηση αντιδιαβητικής αγωγής.  Μάλιστα, οι νέες αντιδιαβητικές αγωγές (αγωνιστές GLP-1, αναστ. SGLT-2) έχουν δείξει στις μελέτες καρδιαγγειακής ασφάλειας ότι μειώνουν σημαντικά τον κίνδυνο εκδήλωσης καρδιαγγειακής νόσου.

Αλλες προληπτικές παρεμβάσεις για τη μείωση της καρδιαγγειακής νόσου στον διαβήτη

Η πολυπαραγοντική αντιμετώπιση, η αντιμετώπιση όλων των κλασικών παραγόντων κινδύνου, επιπλέον της προσπάθειας επίτευξης της άριστης γλυκαιμικής ρύθμισης,  είναι η θεραπευτική άμυνα πρόληψης της καρδιαγγειακής νόσου στα άτομα με διαβήτη. Αυτή η πολυπαραγοντική προσέγγιση έχει αποδειχθεί ότι μειώνει σημαντικά τα «σκληρά» καταληκτικά  καρδιαγγειακά σημεία. Δεδομένα από ευρεία μελέτη (Steno 2) δείχνουν ότι η αυστηρή αντιμετώπιση όλων των παραγόντων κινδύνου οδηγεί σε σημαντική μείωση όχι μόνο των καρδιαγγειακών συμβαμάτων (κατά 50%), αλλά και της καρδιαγγειακής όπως επίσης και της ολικής θνητότητας.

Οι θεραπευτικοί στόχοι για την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου στον διαβήτη

Στόχοι για τη γλυκαιμική ρύθμιση

• Στόχος HbA1C <7 % σε κάθε περίπτωση
• Σε νέους ασθενείς ή με μικρή διάρκεια Σ.Δ. στόχος Α1C < 6,5%
• Σε ηλικιωμένους ή με πολλές συννοσηρότητες ασθενείς Α1C 7-8%

Στόχοι για την LDL

• Σε άτομα με Σ.Δ. και πολύ υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο επιδιώκεται μείωση LDL < 55mg/dl.
• Σε άτομα με Σ.Δ. και υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο επιδιώκεται μείωση LDL < 70 mg/dl.
• Σε άτομα με Σ.Δ. μετρίου κινδύνου επιδιώκεται μείωση LDL < 100mg/dl.

Στόχοι για την αρτηριακή υπέρταση

• Σε άτομα > 65 ετών ο στόχος της ΣΑΠ (Συστολική Αρτ. Πίεση) είναι μεταξύ 130-140mmHg.
• Σε άτομα < 65 ετών <130 mmHg αλλά όχι < 120 mmHg με την προϋπόθεση ότι επιτυγχάνεται χωρίς ιδιαίτερη επιβάρυνση.
• Διαστολική αρτηριακή πίεση < 80 mmHg αλλά όχι < 70 mmHg.

Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή

Οσον αφορά στη χορήγηση αντιαιμοπεταλιακής αγωγής (κυρίως ασπιρίνη) για την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου:

• Ασπιρίνη 75-100 mg συνιστάται στη 2γενή καρδιαγγειακή προφύλαξη.
• Στο πλαίσιο της πρωτογενούς πρόληψης, χορήγηση ασπιρίνης συνιστάται σε άτομα με Σ.Δ., ηλικίας 50-70 ετών, με πολλούς παράγοντες κινδύνου.
• Οχι ασπιρίνη στους άνω των 70 ετών για πρωτογενή πρόληψη.

Συμπερασματικά

      Ο αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης της καρδιαγγειακής νόσου στα άτομα με Σ.Δ. αντανακλά τη διάχυτη, εκτεταμένη και επιταχυνόμενη αθηρωματική διαδικασία στον διαβήτη, αποτέλεσμα της επίδρασης της υπεργλυκαιμίας, αλλά και των άλλων παραγόντων κινδύνου.

Η πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου απαιτεί, ως εκ τούτου, πολυεπίπεδη προσέγγιση και παρέμβαση που θα έχει ως προτεραιότητα την αυστηρή γλυκαιμική ρύθμιση και την αυστηρή προσπάθεια επίτευξης των στόχων ρύθμισης των λοιπών παραγόντων κινδύνου.

Ειδήσεις σήμερα

Παρίσι: Δεν θα πιστέψετε γιατί αύξησαν τις τιμές των parking!

Φωτιά σε πεδίο βολής στο Μελενικίτσι Σερρών

Αυτή είναι η ερωτική ταινία που έκανε μπάχαλο την πτήση της Qantas [βίντεο]